Estatus Migrañoso con Pleocitosis
Linfocítica: Reporte de un Caso
Status
Migrainosus with Lymphocytic Pleocytosis: A Case Report
Ernesto
Bancalari-Benavides, MD, MsC, PhD 1,2,
https://orcid.org/0000-0002-6473-2994
Aaron
Rodriguez-Calienes 3,4
https://orcid.org/0000-0002-8413-6954
DOI: https://doi.org/10.33734/diagnostico.v60i3.307
Resumen
Un varón de 40 años,
con antecedente de migraña, experimentó un episodio de cefalea occipital,
tinitus y fotopsias. Fue tratado con analgésicos en la emergencia con alivio
parcial durante 3 visitas consecutivas en la semana previa a la
hospitalización. Al ingreso al piso de hospitalización, no se evidenciaron
anormalidades en el examen físico general ni en el neurológico. Se realizó una
punción lumbar (PL) la cual solo presentó 100 células mononucleares con niveles
normales de proteína y glucosa. Estudios microbiológicos y virológicos en
líquido cefalorraquídeo (LCR) y estudios de imágenes cerebrales no fueron
contributorios. El dolor solo fue controlado luego de bloqueo nervioso
trigeminal. Cinco días luego del ingreso y con el estatus migrañoso resuelto,
una segunda PL se realizó donde no se reportaron anormalidades, así como la
resolución de la pleocitosis mononuclear. El reconocimiento de la pleocitosis
en el contexto de un episodio migrañoso agudo podría servir para evitar
investigaciones innecesarias y el mal uso de recursos clínicos cuando no tienen
indicación clínica.
Palabras
clave: Migraña, líquido cefalorraquídeo, cefalea.
Mensaje clave: El
análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) es usualmente no investigado en el
contexto de un ataque migrañoso agudo; sin embargo, el reconocimiento de los
hallazgos en LCR, como la pleocitosis linfocítica, podría servir para evitar
estudios innecesarios y el mal uso de recursos clínicos.
Abstract
A 40-year-old man,
with a history of migraine, experienced a left occipital headache, tinnitus and
photopsias. He was treated with analgesics at the emergency room with partial
relief during 3 consecutive visits during the week prior to admission. At
admission, general physical exam was normal as was the neurological
examination. A lumbar puncture (LP) was performed, showing no blood cells but
100 mononuclear cells with normal protein and glucose levels. Cerebrospinal
fluid (CSF) microbiological and virologic tests and brain imaging studies were
not contributory. The pain was controlled after a trigeminal nerve block. Five
days after admission and with the status migrainosus resolved, a second LP was
performed which was reported as normal with resolution of the pleocytosis.
Recognition of transitory CSF pleocytosis in the context of an acute migraine
episode could serve to avoid unnecessary investigations and misuse of clinical
resources when not clinically indicated.
Keywords:
Migraine, cerebrospinal fluid, headache.
Key message:
Cerebrospinal fluid (CSF) analysis is not usually investigated in the context
of an acute migraine attack; however, recognition of CSF findings, such as
lymphocytic pleocytosis, could serve to avoid unnecessary investigations and
misuse of clinical resources.
Introducción
La migraña afecta a
aproximadamente un billón de personas
a nivel mundial,
predominantemente a mujeres(1). Anormalidades en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) son excepcionales y, cuando se evidencia, hacen dudoso el
diagnóstico de migraña(2). Por lo tanto, reportamos el caso de un paciente con
estatus migrañoso asociado a pleocitosis transitoria en LCR. El paciente dio su
consentimiento informado para la realización del presente reporte.
Reporte del caso
Un varón de 40 años,
diestro, con antecedente de migra- ña experimentó un episodio de cefalea
occipital izquierda pulsátil, tinitus y fotopsias. Fue tratado con analgésicos
en la emergencia con alivio parcial durante tres visitas consecutivas en la
semana previa a la hospitalización. Por este hecho y el empeoramiento de sus
síntomas, fue hospitalizado en nuestra institución.
Luego de varios años
con el diagnóstico de migraña, esta era la primera vez que el paciente había
desarrollado un estatus migrañoso. Los síntomas persistieron durante el día y
empeoraban con el movimiento. Al llegar, el paciente se encontraba afebril. El
examen físico general fue normal, así como el examen neurológico: no se
evidenció déficit motor, meningismo, diplopía, papiledema, o signos
cerebelosos. El hemograma, glucosa, urea y electrolitos estaban en rangos
normales. Se realizó una angiotomografía cerebral para descartar la presencia
de hemorragia subaracnoidea secundaria a un aneurisma, como causa de la
cefalea. El examen no evidenció anormalidades en el parénquima y solo demostró
una arteria comunicante posterior hipoplásica.
Habiendo iniciado la
cefalea más de tres días antes de la admisión, se realizó una punción lumbar
(PL), la cual evidenció presión de apertura normal, ausencia de hematíes, pero
presencia de 100 células mononucleares con niveles normales de proteína y
glucosa. Por la sospecha de una meningitis viral (MV) se inició tratamiento con
Aciclovir y analgesia parenteral para la cefalea.
Estudios
microbiológicos y virológicos en el LCR fueron negativos. La resonancia
magnética (RM) con gadolinio no mostró anormalidades, salvo un microadenoma
pituitario. Consecuentemente, la posibilidad de una MV fue descartada y se
detuvo el tratamiento con Aciclovir.
Considerando estos
hallazgos, los síntomas fueron atribuidos a un estatus migrañoso. El dolor fue
controlado luego de un bloqueo del nervio trigeminal con betametasona y
xilocaína en solución al 2%. Cinco días tras su ingreso y con el estatus
migrañoso resuelto, se realizó una segunda PL que fue reportada como normal con
resolución de la pleocitosis previa. El paciente fue dado de alta al día
siguiente.
Discusión
Nuestro paciente
presentó un estatus migrañoso con linfocitosis transitoria en LCR. A pesar de
que existen diversas enfermedades que asemejan este síndrome, las
investigaciones diagnósticas no evidenciaron ningún hallazgo significativo. El
paciente tenía el antecedente de migraña hace varios años; sin embargo, este se
trató del primer episodio de un estatus migrañoso y por lo tanto fue estudiado
para descartar causas secundarias.
La asociación entre
un síndrome migrañoso con pleocitosis en LCR fue inicialmente reportador por
Bartleson et al. en siete
pacientes sin antecedente
de migraña(3). Estos pacientes presentaron pleocitosis
linfocítica con proteína y presión de apertura por encima de los valores normales.
Además, cada paciente presentó un episodio de déficit neurológico y todos los
casos fueron autolimitados y se desarrollaron en menos de tres meses. Luego,
esta entidad adquirió el título de síndrome de cefalea, déficit neurológico y
linfocitosis en LCR (HaNDL del inglés Headache, Neurological Deficit and
cerebrospinal fluid Lymphocytosis) (4).
El síndrome HaNDL es
una entidad rara y poco reconocida que puede relacionarse a un virus único o a
una respuesta idiosincrática a una variedad de agentes virales(4). A pesar que
nuestro paciente compartía características del síndrome HaNDL, cefalea y
pleocitosis en LCR, no presentó ningún déficit neurológico ni proteínas
elevadas en LCR, que es una característica particular de este síndrome y componente
de los criterios diagnósticos(5).
En el contexto de un
paciente con antecedente de migraña, una respuesta inflamatoria secundaria a un
ataque migrañoso podría explicar los cambios asociados en el LCR. La
inflamación neurogénica en la duramadre ha sido considerada un iniciador y
conductor de los ataques migrañosos(6); sin embargo, esta evidencia proviene de
estudios mayormente desarrollados en
roedores(6). Además, estos hallazgos no
tienen respaldo de
datos clínicos(7) y
los marcadores clásicos de inflamación del sistema nervioso central
(SNC), como son cambios en la integridad de la barrera hematoencefálica,
activación glial o infiltración
leucocitaria, no se observan durante ataques migrañosos(8). Por lo
tanto, el rol de la inflamación del SNC en la iniciación de un ataque migrañoso
ha sido cuestionado(8).
Nos llama la atención
este hallazgo en el LCR, dado que la PL no es parte de los estudios
diagnósticos en el contexto de un paciente con migraña. Tal vez, podríamos
encontrar más de estos casos si se realizara este procedimiento en pacientes
con estatus migrañoso.
Dentro de lo que se
conoce, la presencia de linfocitosis transitoria en el LCR es un hallazgo
extremadamente raro durante un episodio agudo migrañoso y podría ser consecuencia
de una respuesta inflamatoria. El reconocimiento de este hallazgo laboratorial
podría servir para evitar investigaciones innecesarias y el mal uso de recursos
clínicos cuando no tienen indicación.
Referencias bibliográficas
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8. Edvinsson L, Haanes KA,
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Citar
como: Bancalari-Benavides E., Rodriguez-Calienes A. Estatus Migrañoso con
Pleocitosis Linfocítica. Reporte de un Caso. Diagnóstico(Lima).
2021;60(3):170-172. DOI: 10.33734/diagnostico.v60i3.307
Contribución
de autoría: EBB y ARC han participado en la concepción del artículo,
recolección de datos, redacción, revisión crítica del manuscrito y aprobación
de su versión final.
Conflicto
de interés: Los autores no tienen conflicto de interés con la publicación de
este trabajo.
Financiamiento:
Autofinanciado.
Correspondencia:
Aaron Rodriguez Calienes. Avenida Ricardo Palma 547 San Joaquín Bellavista,
Callao, Lima, Perú. Correo electrónico: aaron _rodriguez1@usmp.pe Teléfono: +51 992
096 903
Recibido:
28.05.2021
Aceptado:
28.06.2021