Absceso retroperitoneal y fascitis de pared abdominal por apendicitis
aguda complicada: Reporte de un caso
Walter Vera-Portilla 1, A. Ailyn Wong-Leyva 2, Kevin
Valdivia-Velarde 2, Angel F. Vera-Portilla 2
Resumen
La apendicitis aguda
retrocecal perforada puede dar lugar a un absceso retroperitoneal. Presentamos
el caso de un paciente varón de 66 años, obeso y diabético, que acudió por
dolor y tumoración lumbar, y antecedente previo de dolor abdominal. Se realiza
una tomografía donde se evidencia un absceso retroperitoneal con compromiso de
partes blandas, y bolsa escrotal derecha. Se ingresa a sala de operaciones y se
evidencia un apéndice retrocecal digerida en su extremo distal, evidenciando
salida de pus al aperturar retroperitoneo y realizar una incisión lumbar e
inguinal derechas. El paciente recibió antibióticoterapia y curaciones, y tuvo
una buena evolución. El absceso retroperitoneal secundario a apendicitis aguda
es una infección quirúrgica rara y grave, y que la misma ocasione una fascitis
necrotizante es excepcional. Por lo que debe incluirse dentro de las
posibilidades diagnósticas en todo paciente inmunosuprimido, con dolor lumbar y
antecedente de dolor abdominal; requiriendo inicialmente una tomografía.
Palabras clave: Absceso retroperitoneal, apendicitis
retrocecal, fascitis necrotizante.
Abstract
The retroperitoneal
abscess can be secondary to retrocecal appendicitis. We present the case of a
66 years old male, obese and diabetic, who presented with pain and lumbar mass,
and a previous history of abdominal pain. A tomography showed a retroperitoneal
abscess with soft tissue and a right scrotal bag. He was admitted to the
operating room and a retrocecal appendix with distal end digested was
evidenced, and when we opening the retroperitoneum and making a right lumbar
and inguinal incision the pus leakage was showed too. The patient received
antibiotic therapy and cures, and had a good evolution. Retroperitoneal abscess
secondary to acute appendicitis is a rare and serious surgical infection, and
it causes necrotizing fasciitis is exceptional. Therefore, it should be
included within the diagnostic possibilities in all immunosuppressed patients
with low back pain and a history of abdominal pain; and they will required a CT
scan.
Keywords:
Retroperitoneal abscess, retrocecal appendicitis, necrotizing fasciitis.
Introducción
La incidencia de
apendicitis aguda complicada es alta, y un retraso en el diagnóstico e intervención
quirúrgica lleva a un aumento de los costos, como el aumento en la duración de
uso
de antibióticos, en
la formación de abscesos intra-abdominales y en la estancia hospitalaria; así
como, en la mortalidad y morbilidad(1).
La apendicitis aguda
complicada se relaciona con: el IMC,
la edad avanzada,
y la posición
del apéndice(1). El apéndice se encuentra típicamente en el
intraperitoneo, ya sea anterior o retrocecal; sin embargo, el 30-65%, puede
estar oculta en una ubicaci
ón
retroperitoneal(2). Además, la posición más frecuente es la retrocecal, y su
diagnóstico se retrasa por presentar
síntomas y signos
atípicos(1); también cuando
se perfora, puede dar lugar a un
absceso retroperitoneal(1,3).
El absceso
retroperitoneal (AR) es una colección purulenta que ocupa dicho espacio,
constituye una infección grave que pone en riesgo la vida del paciente si no se
drena oportunamente(1,4). Es infrecuente(1,5,6) pero con implicaciones potencialmente
letales(7). El diagnóstico clínico es dificultoso y se plantea en no más de 50%
de los pacientes cuando es de localización perirrenal(1,4), debido a que puede
variar desde ser asintomático hasta un shock séptico; por lo que, las
manifesta- ciones clínicas no siempre reflejan la gravedad de la infección(7).
Los pacientes pueden manifestar dolor referido a región lumbosacra, la cadera,
el muslo, la rodilla, el abdomen o en flancos; además de fiebre, escalofrío,
anorexia, pérdida de peso, náuseas y
vómitos(8,9). Y al
examen físico, dolor
a la palpación y presencia de una
masa en región lumbar(1,4,7). El análisis de sangre revelará leucocitosis, y el
de orina puede ser normal, incluso en patologías genitourinarias(8).
La incidencia más
alta de AR se observa entre los 30-60 años, inmunodeprimidos, o como
complicación posterior a una cirugía de órganos en este espacio(8). La
etiología más frecuente es polimicrobiana(4), siendo Escherichia coli y
Peptostrepto- coccus los agentes más frecuentes(6).
La mayoría de los
casos el AR es secundario, por lo que se debe investigar el foco de
origen(1,4). Surge principalmente de lesiones o abscesos del aparato digestivo
por apendicitis retrocecal, pancreatitis, cáncer de páncreas, úlceras
posteriores penetrantes, enteritis regional, diverticulitis, enfermedad del
tracto biliar, traumatismos, abscesos del raquis(8). Además, el AR secundario a
apendicitis aguda es una infección quirúrgica relativamente rara, pero
grave(1,2,5). Ya que, al estar oculta en
la ubicación retroperitoneal, podría alterar la presentación clínica, y
dificultar el diagnóstico con una presentación tardía, y aumentar las
complicaciones(2).
La fascitis
necrotizante se origina por la gangrena del tejido subcutáneo y piel adyacente
generada por la endoarteritis obliterativa
de las arterias
subcutáneas locales(10). Es más
frecuente en hombres, mayores de 50 años, alcohólicos, imunodeprimidos, con
traumas locales, infecciones geniotouri- narias, y
diabetes(10), siendo esta
última el principal
factor predisponente(11). Su
evolución es progresiva,
caracterizán- dose por malestar general, fiebre, eritema, hipersensibilidad
local, endurecimiento del área afectada, crepitación, además de presentar
leucocitosis, hiperglucemia, alteraciones hidroelec- trolíticas, anemia, y en
algunos casos shock séptico(10). Y el que sea ocasionada por patología
abdominal como la apendicitis complicada(10) o diverticulitis complicada(9), es
excepcional.
Los estudios pueden
revelar elevación diafragmática ipsilateral, derrame pleural y borramiento de
la sombra del psoas(8,9). Con la
aplicación del ultrasonido
y la Tomografía (TC) se facilita
el diagnóstico y el tratamiento de los abscesos retroperitoneales(1,6). La TC
es considerada como el estándar de oro, ya que define la extensión y
localización del proceso(12). Es así que, en una apendicitis aguda perforada,
se presenta típicamente con aire intraperitoneal, aire extraluminal o
formación de abscesos(1),
representados por el
signo de “burbuja de jabón”(8).
El tratamiento
comprende el drenaje por punción o quirúrgico, eliminación de la fuente de
lesión y terapia antimicrobiana( 6 - 8 ).
La primera elección
es el drenaje percutáneo(4,6). Pero, la
intervención quirúrgica es de elección para un absceso retroperitoneal
secundario a patología gastrointestinal, prefiriendo la vía transabdominal, ya
que permite el tratamiento
de la enfermedad
subyacente(12). Así también, para
los pacientes con alto riesgo quirúrgico, el drenaje percutáneo,
serviría como medida
temporal(12). Simultáneamente, debe realizarse un cultivo y antibiograma
para el uso adecuado de antimicrobianos(5)
y tratar cualquier causa subyacente para prevenir la recurrencia y la
progresión clínica en curso(6).
El absceso
retroperitoneal secundario a apendicitis aguda es una infección quirúrgica
relativamente rara y grave(1- 3,5), además, que la misma ocasione una fascitis
necrotizante que comprometa bolsa escrotal derecha, es aún más raro(10). Por lo
que el objetivo fue presentar el caso particular de un paciente con dicha
complicación en ausencia de síntomas abdominales.
Reporte de caso
Presentamos el caso
de un paciente varón de 66 años con antecedente de obesidad y diabetes. Acude
por presentar malestar general y tumoración dolorosa en región lumbar derecha
desde hace 2 días, en emergencia se evidencia tumoración de 15x20cm, asociada a
signos flogósicos locales y crépitos a la palpación, ubicada en región lumbar
derecha que llega hasta flanco derecho, y otra tumoración inguinal derecho de
5cm, de iguales características; sin ningún dato positivo al examen de abdomen.
La analítica muestra 28 700 leucocitos, glucosa 296, Procalcitonina 1.24, INR
1.21, prueba rápida para COVID-19 IgM e IgG positivos; y la ecografía mostró
edema de pared abdominal en flanco y región lumbar derecha (Figura 1) y
ausencia de líquido libre. Motivo por el cual, es catalogado inicialmente como
un absceso de pared abdominal, probable fascitis necrotizante. Durante su
hospitalización, paciente refiere que 7 días antes de su ingreso presentó dolor
abdominal epigástrico que luego “migra” a FID, pero que cedió espontáneamente. Por
lo que se decide realizar una tomografía, la cual mostró una colección
retroperitoneal y proceso inflamatorio de partes blandas en región lumbar
(Figura 2), y compromiso de bolsa escrotal derecha (Figura 3). Decidiendo su
ingreso a sala de operaciones, se evidenció apéndice retrocecal, con
perforación a 2cm de la base, y sus dos tercios distales digeridos en
retroperitoneo; además de un fecalito libre, y escaso líquido libre en cavidad.
Abierto retroperitoneo se apreció salida de pus con mal olor; al realizar
incisión relajante en flanco derecho se evidencia TCSC edematizado, músculos retroperitoneo
ipsilateral, no lográndose identificar más estructuras por abundante tejido
desvitalizados, y
salida de pus a presión, que disecaba espacio preperitoneal llegando a
desvitalizado. Además, se realizó incisión sobre región inguinal derecha
(Figura 3), hasta apertura de cordón espermático, obteniéndose pus y TCSC
adyacente desvitalizado, sin aparente compromiso genital.
Figura 1. Ecografía
de pared abdominal. A nivel de partes blandas de flanco derecho se evidencia:
A. Aumento de grosor y ecogenicidad de TCSC. B. Imágenes lineales anecogénicas
de aspecto reticulado en relación a edema que se extiende hasta región lumbar
ipsilateral.
Figura 2. TC
abdominal. Flecha Azul, proceso inflamatorio de partes blandas de región lumbar
derecha. Y colección heterogénea con aire en espacio retroperitoneal, por
detrás de colon ascendente. Flecha roja, imagen cilíndrica con engrosamiento
periférico, contenido heterogéneo y aire en su interior proveniente de ciego,
sugerente de apéndice cecal. A. Corte coronal. B. Corte Sagital. C. Corte
transversal. D. Corte transversal un segmento más abajo.
Figura 3. A. Flecha
verde oscuro: incisión lumbar, flecha naranja: incisión inguinal, flecha
morada: incisión mediana infraumbilical. B. TC abdominal, Corte coronal, Flecha
verde claro, proceso inflamatorio de partes blandas de región lumbar derecha,
Flecha amarilla: colección heterogénea con aire en su interior que compromete
hasta bolsa escrotal derecha.
Paciente recibió
antibiótico terapia de amplio espectro y se obtuvo cultivo de la colección
evidenciándose a E.coli, sensible a
vancomicina y meropenem. Además, recibe curaciones quirúrgicas en dos
oportunidades más. Paciente cursa con buena evolución, siendo dado de alta a
los 30 días. Posteriormente ingresa 18 días después, por presentar fiebre, y la
ecografía mostró (Figura 4) colecciones pequeñas en heridas de incisiones
previas; y al mismo tiempo urología objetiva una orquitis derecha. Por lo cual
recibe antibiótico terapia y curaciones locales, siendo dado de alta a los 5
días de su hospitalización, sin complicaciones.
Figura 4. Ecografía
de partes blandas. A. En flanco derecho: Imagen anecogénica en flanco derecho,
a 11mm de profundidad, de bordes definidos, irregulares, en relación a seroma,
que mide 37x10x7mm, con volumen aproximado de 1.34cc, con aumento de
ecogenicidad de TCSC adyacente. B. En FID: imagen hipoecogénica de bordes mal
definidos, irregulares, de contenido aparentemente líquido denso, que se
extiende desde TCSC a planos musculares, llegando hasta conducto inguinal y de
este hasta región escrotal, de 23x11x30mm, con un volumen aproximado de 3.9cc.
Discusión
La formación del AR
sigue siendo una de las complicaciones más graves y raras de la apendicitis
aguda(1,2,5) y siempre se asocia a la perforación del apéndice retrocecal(12).
Puede no presentarse con los síntomas abdominales clásicos(13), y ocasionar
molestias abdominales atípicas y menos graves. Esto puede retrasar el
diagnóstico, y contribuir a una mayor tasa de complicaciones y mortalidad(3).
Una ruptura apendicular de este tipo conduciría clásicamente a dolor
lumbar(2,13) o dolor en la flexión de la
cadera debido a la inflamación del músculo psoas(13). Lo que guarda relación
con nuestro caso, en el cual, el antecedente de dolor abdominal no fue
importante, siendo el motivo de consulta la tumoración lumbar derecha, la cual
presentó endurecimiento y crepitación, y que generó la sospecha de la fascitis
necrotizante(10).
El diagnóstico en
ausencia de síntomas es difícil, pudiendo acudir tardíamente simplemente por
una tumoración en muslo(13), o como en nuestro caso, por una tumoración en
región lumbar derecha, sin referir molestias abdominales, la cual era una
fascitis necrotizante.
La progresión más
lenta del dolor, menos náuseas y vómitos, una menor temperatura y leucocitosis
y hallazgos positivos en el análisis de orina son rasgos distintivos de la
apendicitis retrocecal(1). Por lo tanto, se debe sospechar de todo paciente que
presente dolor abdominal, fiebre, bacteriuria, piuria, leucocituria( 8 , 9 ) , y
sea inmunocomprometido,
requiriendo un estudio
tomográfico inicial(8). Siendo
el diagnóstico y tratamiento tempranos, la clave para reducir la
morbilidad y la mortalidad(1). En nuestro caso, el paciente era obeso y
diabético(8), y la sospecha se debió al antecedente de dolor abdominal; no se
obtuvo un examen de orina, el cual pudo ser negativo(4,9), pero se logró
intervenir tras la confirmación tomográfica.
La rotura
retroperitoneal puede presentarse como un absceso apendicular, un absceso
retroperitoneal, un absceso perirrenal(13). El AR, a través de las
comunicaciones anatómi- cas congénitas, tiene el potencial de propagarse
rápidamente al espacio perinéfrico, al músculo psoas, a la pared abdominal lateral
y a las extremidades inferiores(1,9). Además, la fascitis necrotizante suele
propagarse desde el retroperitoneo al espacio extraperitoneal paravesical,
pudiendo descender a través del canal inguinal, acumulándose en el escroto
infectando con ello la
fascia de Dartos(10).
Puede haber extensión del proceso
séptico, en el espacio retroperitoneal contralateral, por diseminación
hematógena, así como infección pulmonar(12); por lo que la neumonía y la
insuficiencia respiratoria pueden ser
una complicación frecuente con alta mortalidad(12).
Existen reportes de
apendicitis aguda complicadas con AR, pero solo unos pocos con abscesos que se
extiende hasta el muslo(3,9), el espacio
perirrenal, el mediastino(3), o
región inguinal y perineal(10); y en nuestro que se extendió por la
pared abdominal, hasta región inguino-escrotal derecha.
La tomografía
computarizada tiene mayor rendimiento que
la ecografía(1), y
sirvió para identificar
la colección heterogénea con aire
en espacio retroperitoneal detrás de colon ascendente que comprometía hasta
bolsa escrotal derecha.
En la mayoría de los
casos, el tratamiento inicial incluye antibióticos de amplio espectro como los
carbapenémicos debido a que se trata de una sepsis grave, la carga de microorganismos
es alta, y estos antibióticos tienen un índice
bajo de resistencia(6). Posteriormente la
elección de antibiótico dependerá
del cultivo y resultados de sensibilidad obtenidos(6). En nuestro caso el
germen aislado fue E. Coli(5,8,12), pero fue sensible a vancomicina y
meropenem.
La intervención
quirúrgica es el tratamiento de elección para un absceso retroperitoneal
secundario a patología gastrointestinal(12). La cirugía es más beneficiosa que
el drenaje percutáneo, para pacientes en condiciones críticas como apendicitis
perforada, diverticulitis o malignidad(12). Al mismo tiempo, para la fascitis
necrotizante el debridamiento radical de todas las áreas con necrosis evidente
es lo indicado(9-11).
En nuestro caso se
trató de una apéndice retrocecal retroperitoneal perforada(4), ya que la salida
de pus se evidenció al aperturar retroperitoneo; además no se identificaron los
dos tercios distales de la apéndice por encontrarse digerida, y se halló un
coprolito libre(1). Posterior a la intervención el paciente evolucionó favorablemente, sin
requerir ostomias( 1 ),
ventilación mecánica(2) o
ingreso a Unidad
de Cuidados Intensivos(10); ni
una reintervención por
la persistencia del absceso(2,10).
Conclusiones
La formación de abscesos
retroperitoneales es una de las complicaciones más graves pero raras de la
apendicitis aguda y siempre está asociada con la perforación de un apéndice
retrocecal debido a un retraso en el diagnóstico y tratamiento(1,4,12). Además,
que dicha perforación, produzca una fascitis necrotizante que compromete bolsa
escrotal derecha, es excepcional(10). Por lo tanto, dichos pacientes deben
someterse a una tomografía computarizada para encontrar el origen de la infección
y elegir la mejor manera de drenar el absceso(1,3). Así también, se prefiere la
vía transabdominal, ya que permite el tratamiento de la enfermedad
subyacente(12).
Por lo tanto, debe incluirse en las probabilidades
diagnósticas al absceso retroperitoneal, a todo paciente inmunosuprimido que
consulten por tumoraciones lumbares, y que tengan antecedentes de dolor
abdominal hace una semana, requiriendo inicialmente una TC.
Referencias bibliográficas
1.
Fonseca M, Yugsi M, Castillo P. Perforación duodenal por absceso retroperitoneal secundario a una apnedicitis aguda perforada. MEDICIENCIAS UTA. 2020;4(3):91-6. doi: 10.312 43 /mdc.uta.v4i3.356.2020
2. Nahhas A, Abderahman A, Kharaba A. A snake in the grass: retroperitoneal abscess
due to perforated appendicitis- management, approach and recommendations. JSCR. 2019;2019(5):1-3. doi: 10.1093/jscr/rjz163
3. Litkouhi B, Huang AS, Lundy
DJ, Solis M. Perforation of a Retrocecal Appendix Resulting in Retroperitoneal Air: A Case Report. Case Rep Radiol. 2013;2013:1-3.
doi: 10.1155/2013/ 5849 25
4.
Bahamondes ML, Lopez De Maturana
L. JC. Absceso retrope- ritoneal. Comunicación de dos
casos y revisión de la literatura. Rev
Chil Infectol. 2001;18(2):147-52. doi: 10.4067/ S0716-10182001000200009
5. Barrabí Díaz A,
Marquéz Hernández J, Salvador Reyes Balseiro
E, Armas Pérez BA. Retroperitonitis después de
una apendicitis aguda no complicada.
MediSan. 2014;18(4):573- 577.
6. Arrabal-Polo MA, Arrabal-Martin M. Retroperitoneal abscess
in the anterior para-renal space in a healthy patient.
Eur Surg - Acta Chir Austriaca. 2012;44(5):349-350. Doi: 10.1007/ s10353-012-0150-3
7. Capitán Manjón C, Tejido
Sánchez Á, Piedra Lara JD, Martínez Silva V, Cruceyra
Betriu G, Sánchez
AR, et al.Retroperitoneal abscesses:
analysis of a series of 66 cases. Scand J Urol Nephrol.
2003;37(2):139-44. doi: 10.1080/00365 590310008 884.
8. Solórzano Loor WR, Chacón López LM, Ballesteros Alcívar VS, Iturralde Hinostroza CL. Reflexiones sobre absceso
retroperitoneal, a propósito de un caso. Hospital Luis Vernaza. Rev “Medicina”. 2002;8(4):283-285.
9. Amitai A, Sinert R. Necrotizing Fasciitis as the Clinical Presentation of a Retroperitoneal Abscess. J Emerg Med. 2008;34(1):37-40. doi: 10.1016/j.jemermed.2007.03.048
10. Arroyo RM, Silva
SM. Gangrena de Fournier en un paciente post operado de apendicitis aguda retrocecal perforada: informe de caso [Tesis].
Universidad Privada Antenor Orrego; 2020.
Available from: http://repositorio.upao.edu.pe/handle/ upaorep/6530
11.Devia MC, García
Casilimas GA, Rodríguez Vera AM, Jaramillo
MC, Redondo ÁS, Flórez PC, et al. Ganfrena
de Fournier en una mujer joven,
reporte de caso y revisión de la literatura. Rev Médica Sanitas. 2016;19(3):151-158.
12. Ofrim OI, Legrand MJ. Retroperitoneal
abscess resulting from perforated
retrocecal appendicitis: A case report. Acta
Chir Belg. 2013;113(2):149-51. doi: 10.1080/00015458.2013. 11680902
13. Nanavati
AJ, Nagral S,
Borle N. Retroperitoneal perforation of the appendix presenting as right thigh
abscess. Int Surg. 2002;87(2):61-64. doi: 10.1155/2015/707191
1Médico Especialista en Cirugía General, Hospital
Regional Honorio Delgado, Arequipa-Perú. 2Médico Residente de Cirugía General,
Universidad Nacional de San Agustín, Hospital Regional Honorio Delgado,
Arequipa-Perú.
WVP:
https://orcid.org/0000-0003-3578-5218, AAWL.:
https://orcid.org/0000-0001-7083-0390. KVV:
https://orcid.org/0000-0001- 5229-3720, AFVP:
https://orcid.org/0000-0002-4128-8990
Agradecimientos
A las doctoras Ada Chirinos Apaza y Patricia Marquez Diaz,
médicos asistentes del Servico de Diagnóstico por Imágenes del Hospital III Yanahuara,
por su apoyo en la lectura e interpretación de las imágenes tomográficas.
Contribución de autoría: Walter Vera-Portilla, A.
Ailyn Wong-Leyva, Kevin Valdivia-Velarde, Angel F. Vera-Portilla han
participado en la concepción del artículo, recolección de datos, redacción,
revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final.
Conflicto de interés: El autor y coautores no tienen
conflicto de interés con la publicación de este trabajo.
Financiamiento: Autofinanciado
Citar como: Vera-Portilla W., y cols. Absceso
retroperitoneal y fascitis de pared abdominal por apendicitis aguda complicada:
Reporte de un caso. Diagnóstico(Lima). 2021;60(2):113-118.
DOI: 10.33734/diagnostico.v60i2.289
Correspondencia: Angel Vera Portilla. Correo
electrónico: angel.veraportilla218@gmail.com