Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico
Eloy
Ruiz(1)
Resumen
Para
los pacientes con cáncer gástrico localizado (T1-4, N0-3, M0), la resección
oncológica del tumor es el único tratamiento potencialmente curativo. La resección oncológica debe alcanzar necesariamente
dos objetivos: a) Extirpación
del tumor con márgenes libres
y b) Resección de ganglios linfáticos regionales comprometidos. Debido a la heterogeneidad del cáncer gástrico, el tipo de resección gástrica (mucosectomía, gastrectomía o gastrectomía extendida) y linfadenectomía (D2, D1, D2) depende
de la profundidad de invasión
de la pared gástrica y la posibilidad
de metástasis en los ganglios linfáticos.
Por lo tanto, utilizando todos los métodos de diagnóstico, el TNM clínico (cTNM) debe establecerse
en el preoperatorio para realizar una resección
orientada por estadios.
Palabras clave: Cáncer gástrico, gastrectomía, linfadenectomia.
.
Abstract
For
patients with Localized Gastric Cancer (T1-4, N0-3, M0) the oncologic resection
of the tumor is the only potentially curative treatment. The oncologic resection
is necessary to achieve two objectives: a) Extirpation of the tumor with free margins
and b) Resection of regional lymph nodes. Due to the heterogeneity of gastric cancer,
the type of gastric resection (mucosectomy, gastrectomy
or extended gastrectomy) and lymphadenectomy (D2, D1, D2) depends of the depth of
invasion of the gastric wall and the possibility of lymph node metastases. Therefore,
using all methods of diagnosis, the clinical TNM (cTNM)
has to be established in the pre-operative period in order to perform a stage oriented
resection.
Keywords:
Gastric cancer, gastrectomy, lymphadenectomy.
Introducción
El Adenocarcinoma de estómago o cáncer gástrico se origina en las células
epiteliales de la mucosa del estómago, si el paciente no recibe tratamiento y desarrolla
la historia natural de esta neoplasia, transcurren de 16.5 a 33 años entre la aparición
de las primeras células neoplásicas y la muerte del paciente. - En los primeros
años el tumor incrementa sus dimensiones muy lentamente y permanece localizado
en la mucosa, pero luego la velocidad de duplicación se acelera y el tumor
crece en todas las direcciones e invade en profundidad las diferentes capas de la
pared gástrica.
De las múltiples
clasificaciones utilizadas para
describir la invasión en profundidad de la pared la más usada es
la propuesta por la AJCC-UICC(1)
(Tabla 1).
El tumor también invade capilares linfáticos y sanguíneos
dando origen a metástasis ganglionar y metástasis a distancia respectivamente.
La metástasis en los ganglios que rodean el estómago (Grupos
1-12) se considera como metástasis ganglionar regional (N), pero la metástasis en
ganglios para aórticos, supra clavicular y umbilical se consideran metástasis a
distancia (M1).
La metástasis a distancia de origen hematógeno (por ejemplo
en hígado, pulmón, hueso etc.) y las producidas por implantes en peritoneo (Carcinomatosis peritoneal) se catalo-
gan como M1.
Los pacientes con metástasis a distancia tienen un Cáncer
Gástrico Diseminado (CGD) y no tienen posibilidad de curación, los múltiples
tratamientos empleados (Quimioterapia, Radioterapia, resecciones o derivaciones
paliativas) no incrementan significativamente la sobrevida y el paciente inexorablemente
fallece por progresión de la enfermedad. - Lamentablemente al momento del
diagnóstico la mayoría de pacientes tiene CGD, en un análisis de 2280 pacientes
del INEN el 66.8% de los pacientes ya tenía M1(2).
Los pacientes sin metástasis a distancia, o cáncer gástrico
localizado (CGL), tienen opción de ser curados siempre y cuando se les realice una
resección oncológica del tumor.
La resección oncológica ineludiblemente tiene que cumplir dos objetivos:
1.-
Extirpación del tumor con márgenes
libres.
2.- Resección de todos los ganglios regionales potencialmente comprometidos
por la neoplasia.
Márgenes libres
Para obtener un margen libre de neoplasia, la distancia
mínima entre el borde macroscópico del tumor depende del Tipo macroscópico del
tumor (Precoz o Borrmann) y de la profundidad de invasión
de la pared(3) (Tabla 2).
Si luego de establecer el plano de sección (que garantice
márgenes libres), queda aún un remanente gástrico funcional se realizará una
gastrectomía sub total distal o proximal, en caso contrario se tendrá que resecar
todo el estómago (Gastrectomía Total).
Si hay infiltración de estructuras vecinas (T4b) como colon,
páncreas, hígado, etc., se debe efectuar una gastrectomía extendida combinada
con resección en bloque de los órganos adyacentes infiltrados.
Si el tumor compromete el cardias, se debe realizar congelación
del borde proximal de sección, un margen mayor a 5 cm no siempre es necesario.
Resección grupos ganglionares (Linfadenectomía)
La posibilidad de metástasis ganglionar regional guarda
relación directa con la profundidad de invasión de la pared del estómago tal como
se aprecia en la gráfica 1.
Gráfica 1. Porcentaje
de metástasis ganglionar regional
según profundidad de invasión de la pared gástrica.
A mayor T el porcentaje
de N+ se incrementa, por ejemplo la probabilidad de N+ para
un T1a es de 5% pero para un
T4b es de 90%.
Los ganglios regionales del estómago se catalogan en primera
estación (Grupos 1-7) y segunda estación (Grupos 8- 12), la resección de los ganglios
(linfadenectomía) se clasifica en D0 si no se extrae
ningún ganglio, D1 si se extirpa los ganglios de la primera estación y D2 si se
resecan los ganglios de la primera y segunda estación.
Si bien los estudios clínicos controlados que comparan
la sobrevida de D2 vs D1 no han encontrado diferencia en la sobrevida(4,5), actualmente
el manejo estándar es realizar una resección D2 y el número mínimo de ganglios
regionales obtenido debe ser de al menos 16(1).
Los grupos ganglionares que se resecan por tipo de linfadenectomía y gastrectomía se exponen en la tabla 3 (Japanese Gastric Cancer Association, 2017).
Debido a la heterogeneidad del CGL, el tipo de Gastrectomía
(Total o sub total) y la extensión de la linfadenectomía
(D0, D1 o D2) dependen de: localización del tumor (Antro, Cuerpo o Fondo), profundidad
de invasión de la pared gástrica y de la posibilidad de metástasis ganglionar regional.
Por eso antes de decidir qué tipo de tratamiento requiere
un CGL se deben usar todos los métodos diagnósticos posibles (Eco endoscopia,
TAC, RMN) para precisar el estadio clínico TNM (cTNM).
De los múltiples algoritmos propuestos para el tratamiento
quirúrgico, los publicados por la Japanese gastric cáncer guidelines(3)son los
más aceptados (Figuras 3-4).
Si en la estratificación pre operatoria se determina que
el tumor es un T1a, menor de 2 cm, no ulcerado y sin sospecha de metástasis ganglionar
se indica una mucosectomía sin linfadenectomía
(D0), pero si el tumor no cumple los criterios antes expuestos se amplía la linfadenectomía (D1, D1+), si hay sospecha de metástasis ganglionar
la linfadenectomía siempre debe ser D2 ( Figura 3).
Para el cáncer gástrico avanzado (T2-T4, M0) la linfa-
denectomía siempre tiene que ser D2 tal como se aprecia
en la linfadenectomía y gastrectomía se exponen en la
(Japanese Gastric Cancer Association, 2017).
Resultados del tratamiento
El Dr. Takeshi Sano(6) realizó un estudio multicéntrico (59 instituciones), multinacional (15
países) para evaluar la sobrevida a 5 años de pacientes que tuvieron una resección oncológica
por cáncer gástrico.
Los criterios de inclusión fueron:
-Adenocarcinoma histológicamente confirmado. del estómago
o UEG (Siewert 2-3)
-Resección R0 realizada entre el 2000-2004
-Conocer si a los 5 años
el paciente estaba vivo o muerto
-No Neo adyuvancia con Quimioterapia
y/o Radioterapia.
-Los casos de
cáncer del muñón y muertes operatorias fueron excluidos.
Al término del estudio se recolectó 25,411 pacientes, la
gastrectomía distal fue la más frecuente en todas las regiones, seguida por la
gastrectomía total y proximal, la linfadenectomía D2 fue
realizada en la mayoría de los pacientes. El promedio de
ganglios resecados fue 32.
Las curvas de sobrevida a 5 años se muestran en la figura
5(6).
En nuestra institución la resección oncológica del cáncer
gástrico se estandarizó desde 1990, en la figura 6 se muestra la sobrevida a 10
años; nuestros resultados son similares a lo reportado por Sano(6).
Figura 3. Tratamiento del Cáncer gástrico precoz según
Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4).
Figura 4
Figura 4. Tratamiento del Cáncer gástrico avanzado según
Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4).
Figura 5
Figura 5. Sobrevida a 5 años según estadios PTNM Eight edition (Adaptado de Sano
2017).
Figura 6
Figura 6. Sobrevida global a 10 años de pacientes con CGL
que tuvieron una Gastrectomía D2 (INEN 2280 pacientes).