Efecto del plasma
rico en plaquetas en la regeneración ósea posexodoncia del tercer molar
impactado evaluado a través de tomografía computarizada Cone Beam
Dilmer A. Quincho-Rosales
1,2,Teresa Evaristo-Chiyong 1,3, Marina G. Portocarrero-Gallardo 1,4, Dalia V. Churampi-Mancilla
5, Sergio Chui-Galván 6, Sixto Grados-Pomarino 1,7
Resumen
Introducción: El
plasma rico en plaquetas (PRP) es un biomaterial con alta concentración de
plaquetas y factores de crecimiento que favorecen la regeneración de tejidos tras
su aplicación en intervenciones quirúrgicas como la exodoncia del tercer molar.
Material y métodos: El estudio se realizó con 20 pacientes con necesidad de exodoncia
del tercer molar inferior bilateral. Las exodoncias se realizaron en un mismo tiempo
quirúrgico y en uno de ellos, escogido aleatoriamente, se aplicó el gel de PRP y
el otro tomado como grupo control. La evaluación posoperatoria se llevó acabo
posterior a los tres meses; los parámetros evaluados fueron: dolor
posoperatorio, curación de herida y densidad ósea mediante tomografía
computarizada Cone Beam. Resultados: El dolor posoperatorio durante el tercer
día, primera y segunda semana presentó menor grado en los sitios de aplicación de
PRP que el grupo control (p<0,05. La densidad ósea medida por la tomografía computarizada
Cone Beam evidenció ser mayor en los sitios de aplicación de PRP que el grupo control
(p<0,05). Conclusión: El PRP posee efecto en la disminución del dolor posoperatorio
y aceleración en la cicatrización de herida. Además evidencia mayor densidad ósea
en comparación con la no aplicación del PRP.
Palabras clave: Plasma
rico en plaquetas, tercer molar, regeneración ósea.
Abstract
Introduction: Platelet-rich
plasma (PRP) is a biomaterial with a high platelets concentration and growth factors
enhance tissue regeneration after application in surgical procedures, such as third
molar extraction. Material and methods: The study was performed with 20 patients
with indication for third bilateral lower molar extraction. The extraction were
performed in the same surgical time and one of them the PRP gel was applied
(randomly chose) and the other as control group. The postoperative evaluation was
carried out until three and a half months, the parameters evaluated were: postoperative
pain and wound and bone density using Cone Beam computed tomography. Results: Postoperative
pain during the third day, first and second week was lower grade than sites of PRP
application to the control group (p <0.05). The bone density measured by Cone
Beam CT was higher at the sites of PRP application than the control group (p <0.05).
Conclusion: PRP has an effect in reducing postoperative pain and accelerating wound
healing, and it also shows higher bone density compared to not applying PRP.
Keywords: Plaleth rich
plasma, thrid molar, bone healing.
Introducción
La cirugía del tercer
molar conlleva recuperación posoperatoria prolongada, siendo un reto para el
cirujano el manejo clínico de la cicatrización de heridas, principalmente, por la respuesta
inflamatoria de los tejidos afectados(1,2). El alveolo posexodoncia cicatriza por segunda intención,
reparando o regenerando el tejido óseo alveolar, tal proceso implica una prolongada
recuperación posoperatoria(3). La aceleración del
proceso de reparación estructural del tejido blando y óseo afectado, promueve
la reducción de complicaciones posoperatorias; por ello, la búsqueda de
biomateriales aplicados en heridas quirúrgicas, con la finalidad de acelerar el
proceso de cicatrización, es una tendencia para el manejo óptimo de las intervenciones
quirúrgicas(4,5).
En la actualidad
existen diversos biomateriales con capacidad en regeneración tisular, de estos,
la literatura actual resalta el uso de biomateriales autólogos (provenientes
del mismo individuo) como el plasma rico en plaquetas (PRP)(6). El PRP es un concentrado
plaquetario (seis a siete veces el número basal) rico en proteínas denominadas
factores de crecimiento (FC), con propiedades en la aceleración de
cicatrización de heridas y regenerativas(7). El mecanismo de acción
se fundamenta en los FC que actúan como mediadores
bioquímicos capaces de modificar las respuestas celulares, como proliferación y
diferenciación, de las células diana (células madre mesenquimales, osteoblastos,
fibroblastos, etc.), promoviendo la rápida respuesta fisiológica de cicatrización
y, en gran medida, promoviendo la regeneración tisular(8).
La aplicación del PRP
sobre heridas quirúrgicas, muestra un consenso sobre las ventajas que posee, principalmente,
por disminuir el tiempo de cicatrización; sin embargo, es todavía cuestionable
su capacidad regenerativa, específicamente, sobre el alveolo posexodoncia(9). Investigaciones
recientes resaltan las bondades del uso del PRP éste, evidenciando la mejoría clínica
posoperatoria (disminución del dolor, menor grado de inflamación, bajo riesgo de
complicaciones, etc.), asumiendo tal mejoría a una rápida cicatrización ósea.
Sin embargo, gran parte de la evidencia pone énfasis en resultados más concretos
como análisis radiológicos e histológicos, afianzado los resultados sobre regeneración
ósea(5,10,11).
El uso masivo del PRP
como regenerador óseo, supone la exhaustividad de los ensayos clínicos para llegar
a consensos sobre su aplicación. Por ello, la necesidad de estudios bien estructurados
es importante para determinar su uso de manera convencional. Las
investigaciones difieren, principalmente, por el método de obtención y el tipo
de estudio, dificultando así la evidencia sostenible(12).
El PRP es versátil en
su modo de obtención, además brinda gran ventaja sobre los demás biomateriales,
sobre todo, por la fácil reproductibilidad de los protocolos más usados(13). Asimismo,
la versatilidad del PRP también presenta desventaja debido a que no se puede consensuar
los estudios en base a un solo protocolo. A pesar de esta dificultad, la mayoría
de estudios se centran en el efecto clínico del PRP más que el modo de obtención(3).
La falta de consenso sobre
el uso del PRP en la cirugía del tercer molar pone en relevancia la propuesta
de evaluar el efecto que posee el PRP sobre la regeneración ósea posexodoncia
evaluada mediante la tomografía computarizada Cone Beam (TCCB) y el consecuente
beneficio clínico que conlleva su uso.
Material y métodos Pacientes
El presente ensayo
clínico, a simple ciego, se llevó acabo en la clínica de Cirugía Bucal y Maxilofacial
(CBM) de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
(FO-UNMSM). El
estudio contó con la participación de pacientes que acudieron a la clínica de CBM,
con requerimiento de exodoncia del tercer molar mandibular bilateral. La
selección de los participantes en la investigación se determinó mediante lo siguiente:
Criterios de inclusión
1. Pacientes con
edades de entre 18 a 30 años de ambos sexos.
2. Pacientes con
requerimiento de exodoncia del tercer
3. molar
mandibular bilateral en condiciones similares de complejidad para la exodoncia (Figura
2).
4. Pacientes ASA
I.
5. Estar de acuerdo
con el consentimiento informado.
Criterios de exclusión
1. Tercer molar
con pericoronaritis o infección local activa.
2. Piezas dentarias incluidas o con diferencias, entre estas, en el grado de
complejidad para la exodoncia.
3. Pacientes con
discrasias sanguíneas.
4. Pacientes con
deficiencias metabólicas.
5. Pacientes fumadores
6. No estar de acuerdo con el consentimiento informado.
Al obtener la
historia clínica del participante apto, se les explicó los objetivos del estudio
con detalles del procedimiento y el tiempo requerido, plasmado en el consentimiento
informado.
Obtención del PRP
El protocolo de obtención
del PRP se basó en los estudios de Antonello(10)
y Anitua(5), estandarizado en el
laboratorio de Citología y Genética Humana de la Facultad de Ciencias Biológicas
de la UNMSM; cuyo indicador fundamental fue obtener el número plaquetario, por
ciclo de centrifugación, superior a 6 veces del conteo basal.
Se extrajo 16.2 ml de
sangre venosa periférica de la fosa anterocubital en 6 tubos de 2.7 ml con anticoagulante
citrato de sodio al 3.8% (tubo celeste), y 6 ml de sangre en tubo sin anticoagulante
(tubo rojo), (BD Vacutainer® Franklin Lares, NJ USA). Los tubos celeste se centrifugaron
a 1235 RPM y FCR de 185g (GEMMY-PCL3) durante 10 minutos; en paralelo, se
adicionó 1.5 ml de gluconato de calcio al 10% (Laboratorio Sanderson S.A.) al
tubo rojo y se mantuvo en reposo, también, por 10 minutos. Pasado el tiempo,
al tubo rojo, se agitó vigorosamente por unos segundos e inmediatamente después,
se centrifugó por 3 minutos a una velocidad de 3266 RPM y FCR de 1288g, mientras
a los tubos celeste ya centrifugados se les extrajo con micropipeta el tercio inferior
de la fracción plasmática, correspondiente a la porción rica en plaquetas, en un
recipiente de vidrio estéril. Finalizada la centrifugación del tubo rojo la
fracción plasmática superior obtenida corresponde a la trombina autógena. Finalmente,
para la obtención del gel de PRP se mezcla el plasma del tubo celeste con la
solución del tubo rojo a razón de 4:1, la gelificación se llevó acabo de entre
1 a 2 minutos después de la mezcla (Figura 1).
Procedimiento quirúrgico
y aplicación de PRP
El procedimiento quirúrgico
se realizó por especialistas y residentes de CBM. Se realizaron las exodoncias
de las piezas 38 y 48 en un mismo tiempo quirúrgico, conformando en un mismo paciente
el grupo control y experimental; sobre un alveolo posexodoncia se aplicó el gel
de PRP más sutura (grupo experimental), y sobre el otro solo sutura (grupo control);
la elección se determinó por aleatoriedad. La medicación analgésica y
antibiótica posquirúrgica fue la misma para todos los casos (Figura 2).
Figura 2. Planeamiento
e intervención quirúrgica. Radiografías panorámicas con terceras molares
mandibulares con similitud en complejidad para las exodoncias (a y d). Lecho quirúrgico
de alveolo posexodoncia (b). Preparado de PRP en estado gel (c y e). Aplicación
de PRP sobre e alveolo posexodoncia (f).
Evaluación posquirúrgica
Los pacientes fueron
evaluados al tercer, séptimo y catorceavo día para control posquirúrgico y retiro
de puntos de sutura (séptimo día); asimismo, se evaluó el dolor posoperatorio según
la escala visual analógica (EVA) y nivel de cicatrización de herida según los criterios
propuesto por Landry(14) (Tabla 1). La evaluación tomográfica se realizó
al tercer mes mediante TCCB (Point 3D Combi 500). El análisis tomográfico se avaluó mediante el software Real Sacan Versión
2.0 donde se determinó la densidad ósea de la zona de cicatrización de los
alveolos posexodoncia. El análisis constó en colocar un implante dental virtual
en la misma orientación de las piezas dentales extraídas; el software analizó
la densidad ósea en Unidades Hounsfield (HU) dentro del implante y alrededor de
éste (outside and inside the implant) (Figura 3).
Los datos del dolor según
la EVA se analizaron mediante la prueba estadística de comparación de medias para
muestras relacionadas según su normalidad (T de Student/ Wilcoxon); la densidad
ósea se comparó mediante la prueba estadística para muestras relacionadas T de Student.
Todos los datos fueron analizados por el software estadístico SPSS v. 19.0 (SPSS
Inc., Chicago, IL, USA)
Resultados
Ser realizó un total
de 40 exodoncias en 20 pacientes, conformado por 7 personas de sexo femenino y
13 del sexo masculino, con una edad media de 22 ± 3 años e IMC de 23,46
* p = Nivel de significancia estadística con IC al 95%
La densidad ósea
evaluada mediante TCCB evidenció que con la aplicación del PRP sobre el alveolo
posexodoncia a los tres meses, la zona de cicatrización muestra mejor grado de densidad
ósea que con el grupo control siendo esta diferencia significativa (p<0,05),
como muestra la tabla 3.
Discusión
El uso del PRP como
un biomaterial prometedor sobre la regeneración de tejidos es aún controversial,
sobre todo, por el protocolo usado y los métodos de activación(13); sin embargo,
su uso extendido ha mostrado evidencia clínica satisfactoria con su aplicación en
diversas especialidades médicoodontológicas(7,15,16). Rodríguez y col.,
enfatiza que la
aplicación del PRP sobre un lecho quirúrgico mejora la aceleración de la cicatrización,
evidenciado en la disminución del dolor e indicadores de inflamación(7). Albanese
concluye que la cicatrización de tejido blando posexodoncia mejora notablemente
con la aplicación
del PRP(17). Asimismo, en nuestra investigación podemos afirmar que
la aplicación del PRP mejora notablemente la evolución posoperatoria con la disminución
del dolor y aceleración en la cicatrización del tejido blando, puesto que
existe diferencia estadísticamente significativa en comparación con el grupo control,
así lo demuestran también Alissa y col.(18), Ogundipe y col.(1), Vivek y col.(19).
En relación a la aceleración
en la cicatrización de tejido blando Viveck(19) y Dutta(14) se basan en el nivel de curación de herida propuesto
por Landry, al igual que en nuestra investigación. Los resultados obtenidos difieren
con la significancia en los momentos evaluados; también establece diferencia significativa
desde el tercer día de evaluación con
puntuación
de 2,5 y 1,8 para el grupo experimental y control respectivamente; en nuestro
caso de 2,9 y 2,75 para el grupo experimental y control respectivamente. Asimismo,
Vivek(19) evalúa desde el primer día del posoperatorio sin diferencia significativa;
pero sí, al tercer y séptimo día.
Algunas investigaciones(1,20.21)
evalúan la aceleración de la cicatrización del tejido blando mediante la existencia
o no de dehiscencia de la herida, midiendo el grado de inflamación, limitación de
la apertura bucal y ganancia de inserción clínica de la pieza adyacente; para
todos los casos con resultados favorables con la aplicación del PRP.
La evaluación
tomográfica de la densidad ósea mostró resultados favorables con la aplicación del
PRR que con la no aplicación; sin embargo, resalta la limitante sobre los
valores promedios obtenidos (77,74 ± 85,25 HU) que no sugieren regeneración ósea(22).
Anitua(5) en su estudio con exodoncias de
no terceros molares obtiene valores superiores de densidad ósea medidas con tomografía
TCCB con vales de densidad ósea de 450 ± 106,7 y 318,2 ± 113 HU para el grupo experimental
y control, respectivamente. Se deduce que difiere con nuestro estudio puesto
que la evaluación tomográfica fue posterior a los 4 meses de la intervención,
no fueron terceros molares y el modo de medición no fueron en las mismas
circunstancias. Además en su estudio analiza el volumen del alveolo regenerado (hasta
75% superior de la medición base) consiguiendo mejor evidencia para la
regeneración ósea del alveolo posexodoncia; evidencia conseguida también por Rutkowski(23) y Cheah(24), pero, en
base a medidas
lineales, ambos casos favorables con la aplicación
del PRP.
El estudio presenta
limitantes en el modo de medición de la densidad ósea, puesto que es un método
novedoso; las mediciones se realizan de manera subjetiva al depender de la colocación
de un implante virtual en la zona de cicatrización, pero con parámetros establecidos
en las mediciones. Esta limitante también es evidenciada en estudios que
miden la densidad ósea mediante la apreciación de radiografías, ya sea mediante
una valoración subjetiva o la utilidad de algún software(3,10.25).
La evidencia reciente(9,26)
refiere que el uso del
PRP sobre alveolos posexodoncia es aún cuestionable
por la falta de estudios clínicos aleatorizado estructuralmente diseñados; debido
a ello, esta propuesta pone en énfasis que el estudio fue realizado a boca partida
(grupo control y experimental en un mismo paciente), además de proponer un protocolo
con parámetros claros y reproducibles.
Conclusiones
La aplicación del PRP
posee mejor efecto clínico sobre el alveolo posexodoncia disminuyendo el dolor
posoperatorio y acelerando la cicatrización de tejido blando. Además, en este estudio
se demuestra que con la TCCB existe mayor nivel de densidad ósea en comparación
con la no aplicación del PRP. Sin embargo, los resultados no sugieren un valor de
densidad ósea concluyente a regeneración.
Agradecimientos
Los autores agradecen
al cirujano Bucal y Maxilofacial Andy Sotelo Ortiz por la ejecución principal
de las intervenciones quirúrgicas. A los cirujanos Bucal Maxilofacial David Roldan
Farfán, Janie Vásquez Navarro, Fernando Díaz Príncipe y Nelly Carrasco Ortega
por su apoyo complementario en la ejecución de intervenciones quirúrgicas. Al Dr. Manuel
Arrascue Dulanto como coordinador informante de la Fundación Instituto Hipólito
Unanue, financiador de la investigación. Al Dr. Jaime Dexcaleaux Dulanto, Blga.
Margarita Eugenia Velásquez, Dr. Renato Castro Monzón (cirujano plástico) por
su colaboración en la estandarización del protocolo.
1Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, Facultad de Odontología. Lima, Perú. 2ORCID 0000-0003-1344-0542.
1,3ORCID 0000-0001-7129-5617. 1,4ORCID 0000-0002-2871-1846. 5Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Ciencias Biológicas. Lima, Perú.
ORCID 0000-0003-374. 6Hospital Nacional Hipólito Unanue, Servicio de Radiología
Bucal y Maxilofacial Lima, Perú. ORCID 0000-0001-6161-2420. 1,7 ORCID 0000-0002-4404-5230.
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10.1111/j.1600-0501.2008.01525.x
Contribución de
autoría: DQR diseño del estudio, investigador principal de la investigación,
redacción del artículo. TEC diseño del estudio, asesora en el soporte
estadístico y redacción del artículo. MGP diseño del estudio, asesora en la ejecución
de las intervenciones quirúrgicas y redacción del artículo. DVC diseño del estudio,
estandarización del protocolo del biomaterial, redacción del artículo. SCG
diseño del estudio, asesor en la evaluación radiológica y redacción del
artículo. SGP diseño del estudio, asesor principal de la investigación, redacción
del artículo.
Conflicto de interés:
Los autores no tienen conflictos de interés con la publicación de este trabajo.
Financiamiento: La investigación
fue financiada por la Fundación Instituto Hipólito Unanue (FIHU).
Citar como: Quincho Rosales
DA., y cols. Efecto del plasma rico en plaquetas en la regeneración ósea posexodoncia
del tercer molar impactado evaluado a través de tomografía computarizada Cone Beam.
Diagnóstico(Lima). 2021;60(2):71-78.
DOI: 10.33734/diagnostico.v60i2.283
Correspondencia: Dilmer
Armando Quincho Rosales. Correo electrónico: dilarmy@gmail.com