La enfermedad diverticular es un término general
que se refiere a la presencia
de divertículos, pequeñas bolsas en la pared del colon.
Los divertículos son protrusiones saculares de la mucosa
y submucosa a través de la capa muscular del colon(1). La fisiopatología directa y la progresión de la diverticulosis a diverticulitis no es del todo conocida, pero cabe mencionar que múltiples estudios han descartado que la ingesta de nueces, semillas y maíz sean causal de una
diverticulitis aguda (DA)(2).
La diverticulitis es la inflamación
de un divertículo o
divertículos, acompañada
de perforación macroscópica
o microscópica. La diverticulosis puede
ocurrir en cualquier parte del colon, pero en occidente es más frecuente en el colon izquierdo.
La presentación clínica de la diverticulitis depende de la ubicación del
divertículo afectado, la gravedad del proceso inflamatorio y la presencia de complicaciones.
Los síntomas iniciales habitualmente son dolor
y/o distensión abdominal (comúnmente
en el cuadrante inferior izquierdo), náuseas, vómitos, estreñimiento y fiebre.
En el examen físico se puede encontrar sensibilidad / distensión abdominal, abdomen timpánico,
masa palpable, sonidos intestinales ausentes o hiperactivos y dolor abdominal generalizado con rebote/protección.
También puede haber hallazgos
de sintomatología del tracto
urogenital que incluyen sensibilidad
suprapúbica, flanco, neumaturia, fecaluria o flujo vaginal purulento.
Diagnóstico
La
tomografía computarizada
(TC) del abdomen con contraste endovenoso se considera el mejor método de imagen
para confirmar el diagnóstico.
La sensibilidad y la especi-
ficidad llegan al 97%(3).
Los
posibles hallazgos de la tomografía computarizada son el aumento de captación de contraste de la grasa peri cólica debido a
inflamación, la presencia
de divertículos colónicos, engrosamiento de la pared colónica,
masas inflamatorias de tejidos blandos y abscesos. Además, se puede evaluar cuadros de peritonitis, formación de fístulas y obstrucción intestinal(4).
El manejo de pacientes con diverticulitis depende de la gravedad de presentación, la presencia de complicaciones, condiciones comórbidas del enfermo y la evaluación correcta de la tomografía por el cirujano.
La estadificación clínica según la clasificación de Hinchey modificada
se basa en los hallazgos de la tomografía computarizada y se utiliza para decidir el manejo y/o procedi- miento quirúrgico adecuado.
Tratamiento medico
El enfoque inicial implica determinar si el paciente tiene una enfermedad complicada o no. La diverticulitis no complicada
se define como inflamación
diverticular localizada sin complicaciones,
mientras que la diverticulitis complicada
consiste en inflamación asociada con una complicación como absceso, peritonitis, fístula, obstrucción, sangrado o perfora- ción(5).
Los pacientes con diverticulitis clínicamente
leve, típicamente con enfermedad de Hinchey 0 y Ia, se consideran sin complicaciones y pueden tratarse de manera ambulato- ria(6).
En el estudio DIABOLO(7) y en AVOD(8) se compararon pacientes con diverticulitis
no complicada, con y sin antibióticos, no se encontró diferencia significativa
en morbilidad, mortalidad, recurrencia, estancia
hospitalaria o necesidad de cirugía. Sin
embargo, aún no siendo enfermedad complicada, los autores sugerimos el uso de los antibióticos en pacientes inmunocomprometidos, con comorbilidades, corticodependientes, gestantes, pacientes con proteína C reactiva (> 170 mg / ml)(9).
La diverticulitis aguda
no complicada se trata con éxito en el 70% -100% de los pacientes
con tratamiento conserva- conservador(10). Los pacientes que acuden a emergencia con diverticulitis no complicada pueden ser dados de alta de forma segura con antibióticos orales. La cobertura debe ser anaeróbica y aeróbica(11), con ciprofloxacina o trimetoprima- sulfametoxazol más metronidazol, Amoxicilina-clavulanato
o Moxifloxacino.
Hoy
se sabe que la recurrencia complicada después de la recuperación de un episodio no complicado de diverticulitis
es rara (<5%)
y que la recurrencia más frecuente no aumenta el riesgo de complicaciones.
Los pacientes con DA complicada se clasifican como Hinchey Ib, II, III y IV.
Las pacientes Hinchey Ib y
II pueden requerir hospitalización, con antibióticos
intravenosos y drenaje percutáneo si presentan
abscesos >4 cm. Los antibióticos
generalmente resuelven los abscesos <4 cm.
Las pacientes con DA Hinchey
III-IV requieren hospitalización,
nada por vía oral, antibióticos
por vía intravenosa y evaluación quirúrgica urgente para definir conducta y abordaje quirúrgico.
La monoterapia con antibióticos inhibidores de la lactamasa beta o carbapenems es apropiada para pacientes con enfermedad moderada-severa(12)
Figura 1. Hinchey II se señala la inflamación del sigmoides y el absceso pélvico.
Figura 2. Hinchey III se señala aire libre y presencia de líquido para sigmoideo.
Tratamiento Quirúrgico
Se
conoce que entre el 15% y el 25% de los pacientes que presentan un primer
episodio de DA tienen una enfermedad complicada que requiere cirugía(13).
Las
indicaciones quirúrgicas clásicas incluyen algunas características de la clasificación de Hinchey en estadios III o IV, como las siguientes:
·
Perforación con aire libre con peritonitis fecal o purulenta con sepsis no controlada.
·
Absceso abdominal o pélvico (a menos que sea
·
factible el drenaje percutáneo).
·
Fracaso de la terapia médica.
·
Estado inmunocomprometido, edad avanzada.
·
Formación de fístulas.
·
Obstrucción intestinal.
En los
últimos 20 años, hemos asistido a múltiples cambios en la medicina y en la cirugía en
particular, el desarrollo de la cirugía
mínimamente invasiva y el mejor conocimiento de la patología inflamatoria, nos ha llevado a una mejor selección de pacientes quirúrgicos (cada vez operar
menos) y al hacerlo, tener en cuenta
la calidad de vida del paciente.
En un estudio retrospectivo de
más de 200,000 pacientes
ingresados por
diverticulitis, el 85% recibió tratamiento médico, de los cuales el 16% presentó un episodio recurrente. La tasa de mortalidad con cirugía electiva después del episodio inicial fue sustancialmente
menor que la tasa de mortalidad con
cirugía de emergencia durante el episodio recurrente (0.3 vs 4.6 %)(14).
Un metaanálisis de 22 estudios no aleatorizados mostró que solo el 28% de los pacientes
tratados con éxito sin cirugía para un absceso diverticular desarrollaron una recurrencia y menos del 1% requirió cirugía de emergencia por perfora- ción(15). Sin embargo, el 65%
se
sometió a cirugía, ya sea urgente o electiva, por síntomas crónicos o persistentes.
En cirugía programada, no cabe duda, está
sustentado en múltiples metaanálisis que la colectomía con anastomosis primaria
es lo recomendable y esta
debe realizarse por vía
laparoscópica, por todos los beneficios conocidos de la técnica mínimamente invasiva en la recuperación del paciente.
En un metaanálisis de 19 estudios no aleatorios que compararon 1014 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica electiva con 1369 pacientes sometidos a cirugía abierta, la cirugía abierta se asoció con tasas significativamente más altas de infección de la herida, transfusiones de sangre, íleo postoperatorio y eventraciones(16). Las tasas de complicacio- nes
graves fueron comparables entre
los grupos.
Figura 3 A
y B Diverticulitis complicadas con fistula colovesical
El
abordaje quirúrgico de la
DA complicada de emergencia
debe de individualizarse, dependiendo
de la habilidad del cirujano
y los factores de riesgo
del paciente (obesidad,
multi operado, etc.) para determinar
el abordaje laparoscópico o
por vía abierta.
En el otro extremo, la peritonitis generalizada en un paciente hemodinámicamente inestable
es una contraindicación para la anastomosis
primaria y el
abordaje laparoscópico(17). En estos casos, la laparotomía y la colostomía o procedimiento de Hartmann (PH)
siguen siendo los procedimientos más utilizados y seguros.
El tratamiento quirúrgico de emergencia de la DA complicada ha pasado por varias etapas en los últimos 50 años, desde el procedimiento de tres tiempos, que consistía primero en drenar y hacer una colostomía proximal, el segundo tiempo, de resección del segmento enfermo con una
anastomosis primaria
y el tercer tiempo, de cierre del estoma proximal, hasta el abordaje de lavado laparoscópico (LL) en los últimos 20 años, con lo que se ha conseguido disminuir la morbimortalidad operatoria. (26 vs 7%)(18).
El debate principal se centra aún en el tratamiento
quirúrgico de la DA complicada
en pacientes estables. Los objetivos fundamentales del tratamiento
son, el control de la sepsis y de los
síntomas para evitar la cirugía, el cambio de escenario de emergencia a electivo y el mantenimiento de la continuidad intestinal(19).
Hasta la fecha, los objetivos de los estudios quirúrgicos fueron la comparación del procedimiento de Hartmann (PH) y la anastomosis primaria
con ileostomía de protección
(API), Anastomosis Primaria (AP) sin
ileostomía y LL sin
resección. Cada estudio utilizó un resultado primario diferente, lo que dificulta el resumen o la comparación de resultados.
Figura 4. Colostomía o Procedimiento de
Hartmann (PH).
Figura 5. Ileostomía en Asa.
El procedimiento de Hartmann (PH) implica la resección del
segmento colónico enfermo, la creación de una colostomía final y un muñón rectal, seguido de la reversión de la colostomía en el futuro. Este procedimiento de dos etapas, es el
más realizado en el mundo para pacientes con diverticulitis Hinchey III o IV.
El
cierre posterior de la colostomía
es una operación técnicamente
difícil, asociada con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Es por ello que el cierre de la colostomía solo se realiza a
largo plazo, en aproximadamente el 50 al 60% de los pacientes adultos mayores(20), situación que aumenta los costos en el sistema de salud y disminuye la calidad de vida del paciente.
Con la intención de mejorar estos resultados
se propuso la anastomosis primaria
con ostomía protectora. Se realiza una resección colónica con anastomosis primaria
para la diverticulitis perforada Hinchey III o IV, protegida por una colostomía
proximal o ileostomía (API) en
estos pacientes.
En un ensayo
aleatorizado de 62 pacientes
con perforación del colon izquierdo debido a diverticulitis Hinchey III o IV, los pacientes tratados con una API, en comparación con los
pacientes tratados con un PH, tuvieron menor mortalidad (9 vs
a 13%) y morbilidad similar (75 vs 67%) después de la primera operación(21). Además, un
mayor porcentaje de pacientes tratados
con una API se sometió a reversión
de la estoma (90 vs
57%). La reversión de la ileostomía de protección en esos pacientes presento menos tiempo operatorio (73 vs 183 minutos), menor estancia
hospitalaria
(seis vs nueve días) y menos complicaciones
graves (0 vs 20%), cuando se comparó con la reversión de PH.
La
diverticulitis perforada del lado
izquierdo con peritonitis generalizada
(Hinchey III / IV) es una situación clínica potencialmente mortal que ocurre
con frecuencia en la emergencia. Solo el 7,6% de los pacientes tienen una
anastomosis primaria (API). El metaanálisis(22) no
mostró diferencias estadísticas en la mortalidad o la morbilidad mayor entre
API y PH. La tasa de reversión del estoma fue mayor en la API en comparación
con la PH y la morbilidad fue menor en los pacientes con API.
En el ensayo francés DIVERTI, 102 pacientes con diverticulitis
perforada Hinchey III o IV fueron
asignados aleatoriamente a API o PH(23). A los 18 meses,
las
tasas de mortalidad y morbilidad fueron similares entre los dos grupos, pero los pacientes que se sometieron a anastomosis primaria
eran mucho menos propensos a tener un estoma (4 vs 35%).
En otro análisis de más
de 130,000 pacientes sometidos a API
o PH para diverticulitis aguda
(90% cirugía por perforación),
la mortalidad (2.9 vs 7.6%) y la tasa
de morbi- lidad (49 vs 55%) fueron menores o similares(24).
El lavado laparoscópico (LL)
empezó en la década del 90, con series de casos pequeñas, con la intención de evitar una laparotomía
y la colostomía en pacientes con diverticulitis complicada.
Myers público
en el 2008(25) el LL con 100 pacientes (edad
62 años, puntuación ASA
III). Ocho pacientes con peritonitis fecal se convirtieron al PH. Para los 92 pacientes
restantes, la morbilidad y mortalidad fueron 4% y 3% respectivamente. Dos pacientes requirieron intervención por absceso pélvico y dos pacientes volvieron a presentar diverticulitis en
un seguimiento de 36 meses.
Los beneficios incluyen la posibilidad de evitar la colostomía y la infección mínima de la herida operatoria. Los autores concluyeron en el seguimiento que la resección electiva es probablemente innecesaria y la readmisión a mediano plazo es poco común.
En el estudio SCANDIV(26), 199 pacientes sospechosos de tener diverticulitis complicada fueron asignados aleatoriamente para someterse a una cirugía de emergencia con LL vs PH. En comparación con la sigmoidectomía, el LL logró una mortalidad (13.9 vs 11.5%) y tasas
de morbilidad similar (30.7 vs 26%) a los 90 días. Sin embargo, los pacientes
que fueron tratados con LL tuvieron más probabilidad
de requerir una reoperación (20.3 vs 5.7%).
Otro ensayo aleatorizado LOLA(27), que incluyó a 90 pacientes con diverticulitis Hinchey III, mostró que el LL produjo una
mayor tasa combinada de morbilidad y mortalidad en 30 días en
comparación con la sigmoidectomía
(39 vs 19%). A los 12 meses,
las tasas fueron comparables entre los dos grupos
(65% para LL vs 63 % PH).
El
ensayo DILALA(28),
asignó al azar a 83 pacientes
al LL vs PH. Las tasas de mortalidad
en 90 días (8 vs 11%) y morbilidad fue similar a 90 días (21 vs 25%). Las tasas de reintervención fueron similares a los 30 días (13 vs
17%). Además, al año, menos pacientes requirieron reoperación después del LL (28 vs 63%). El LL resultó
en un tiempo quirúrgico más corto (1 vs 2.5 horas) y menor hospitalización (6 vs 9 días).
Cirocchi et
al.(29), concluyeron que
el LL
debe considerarse
una opción efectiva y segura para el tratamiento de pacientes con diverticulitis sigmoidea
con peritonitis Hinchey III, además se puede utilizar como “puente” a una sigmoidectomía con anastomosis
primaria laparoscópica diferida y electiva, con el fin de evitar una colostomía temporal.
En un estudio multicéntrico, prospectivo, no compara- tivo (el estudio LLO), 212 pacientes fueron sometidos a lavado laparoscópico por diverticulitis perforada
Hinchey III confirmada por laparoscopia(30).
Entre ellos,
13.7%
requirió cirugía adicional durante el mismo ingreso, 86.8% fueron dados
de alta después del lavado laparoscópico solo, 11.4% fueron readmitidos dentro de los 60 días,
26.7% desarrollaron diverticulitis recurrente en
una mediana de seguimiento de 22.4 meses y 9.1% requirieron una reoperación para la recurrencia. Por
lo tanto, la tasa de éxito
a corto y largo plazo del lavado laparoscópico en esta cohorte de pacientes fue del 74,5%. Dado que una cuarta
parte de los pacientes no tendrán control de la sepsis solo con lavado laparoscópico, aquellos que se someten a un lavado laparoscópico deben ser pacientes capaces de tolerar infecciones persistentes o recurrentes. Por
lo tanto, los pacientes
frágiles, sépticos o aquellos con comorbilidades importantes no son buenos candidatos para el LL.
Se
debe advertir a los pacientes
que se someten a un lavado laparoscópico, que puede ser necesaria una reopera- ción, si el lavado
laparoscópico no logra controlar la sepsis o presenta
una fistula colónica de gasto
alto.
El éxito o el fracaso del LL depende fundamentalmente
de la experiencia laparoscópica
del cirujano, la detección intraoperatoria correcta de diferentes grados de
diverticulitis de Hinchey, un lavado completo y minucioso, con drenajes abdominales específicos. El lavado puede evitar la creación de colostomías hasta
en más de 50% de los casos(31).
Nuestro algoritmo y recomendaciones del manejo de la diverticulitis aguda
a manera de resumen:
Figura 6. Algoritmo de Manejo de
Diverticulitis Aguda.
·
La indicación
quirúrgica debe ser individualizada
y según sintomatología clínica.
·
La resección
electiva es más segura, con un intervalo mayor de 6-8 semanas libre
de inflamación.
·
La resección laparoscópica muestra ventajas en términos
de morbilidad por operación,
duración de la estadía, menor ostomas y tasa de reoperación, así como disminución de las complicaciones
de la pared abdominal, pero necesita
habilidades técnicas avanzadas.
·
El lavado peritoneal laparoscópico en pacientes Hinchey III, es una opción
segura en pacientes jóvenes y en buen estado de salud.
·
En
Hinchey III / IV, se puede proponer resección sigmoidea y anastomosis primaria (abierta o laparoscópica) en pacientes jóvenes y en buen estado.
·
En pacientes inmunocomprometidos, la colectomía de emergencia se asocia con una mayor mortalidad,
por lo que se recomienda la cirugía
programada diferida en la medida de lo posible.
·
En pacientes críticos y/o inestables se debe considerar procedimiento de Hartmann
por cirugía convencional.
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1Cirujano General y
Oncológico del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Cirujano General y Oncológico en Clínica San Felipe. Miembro de la Academia
Peruana de Cirugía.
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Contribución de autoría:
Aurelio Barboza-Beraún ha participado en la concepción del artículo, la redacción del manuscrito, la revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final.
Conflicto de interés: El autor no tiene conflicto de interés con la publicación de este trabajo. Financiamiento: Autofinanciado.
Citar como: Barboza-Beraún A. Diverticulitis Aguda. Diagnóstico(Lima). 2021;60(1):5-11.
DOI:10.33734/diagnostico.v60i1.266
Correspondencia: Aurelio
Barboza Beraún.
Correo electrónico: aureliobarbozab@yahoo.com